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CEFALEA EN CLUSTER

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MEDICAMENTOS


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¿Cuáles son las guías generales del tratamiento de las cefaleas en racimos?

El tratamiento de la cefalea en racimos es problemático, porque la mayor parte de los ataques tienen lugar de forma repentina, cada día, y pueden durar entre semanas y meses. Los medicamentos orales actúan demasiado lentamente, y la mayor parte de las medicaciones intravenosas o inyectables no pueden emplearse diariamente. Además, se piensa que los tratamientos que alivian los síntomas pueden sólo constituir una táctica de retraso, posponiendo sólo los ataques.
Como los tratamientos de las cefaleas en racimos son limitados, la mayor parte de los esfuerzos se centran en la prevención del ataque durante los ciclos. Están disponibles varios fármacos, que se pueden emplear solos o en combinación.
Los pacientes deben evitar el alcohol y los alimentos (como carnes ahumadas) o medicaciones (como la nitroglicerina) que contienen nitratos, pero ningún otro factor dietético parece estar implicado, para bien o para mal, en esta enfermedad. Los fumadores que no pueden abandonar su hábito deben al menos dejarlo al primer signo de un ataque, y no dejen fumar durante todo el ciclo. Un estudio sugirió que los esfuerzos físicos intensos en el momento del inicio de un ataque podrían ayudar a reducirlo o incluso abortarlo.
¿Cuáles son los tratamientos para los ataques de cefalea en racimos?

Tratamiento con oxígeno

Respirar oxígeno puro (con una mascarilla, durante 15 minutos o menos) es uno de los tratamientos más eficaces y seguros para las cefaleas en racimos. Es con frecuencia la primera opción. La inhalación de oxígeno aumenta la concentración de oxígeno en la sangre y provoca un efecto de contracción de los vasos sanguineos con alto nivel de dilatación. Entre el 57% y el 93% de los pacientes encuentran algún beneficio con este tratamiento.

Medicaciones antimigrañosas

Algunos medicamentos empleados para la migraña pueden ser útiles para revertir las cefaleas en racimos, aunque la mayor parte no son eficaces para los pacientes.
Ergotamina. La inyección de DHE puede parar en muchos pacientes los ataques de cefalea a los 5 minutos. Los aerosoles o supositorios de ergotamina con cafeína pueden ser útiles. Cuando se emplea este aerosol, el paciente suele inhalarlo dos o tres veces. Debe estar seguro de agitar fuertemente el depósito y administrar el spray mientras se hacen las inhalaciones inmediatamente después de una exhalación forzada. El paciente debe entonces mantener la respiración algunos segundos antes de espirar lentamente. La administración correcta puede producir una respuesta eficaz el 80 % de las veces. (Las preparaciones orales o sublinguales de ergotamina no son eficaces debido a la brevedad de los ataques).


Triptanos.

Los triptanos o triptanes son fármacos antimigrañosos que podrían ser eficaces en el control de la cefalea en racimos. Las inyecciones de sumatriptán son las que se han empleado durante más tiempo. En un análisis realizado en 1998 sobre 2031 ataques en 52 pacientes, se obtuvo un éxito en el 88% de los ataques, y el 42% de los pacientes estaban libres de dolor a los 15 minutos en aproximadamente el 90% de los ataques. (La forma de spray nasal no es muy eficaz). Los efectos secundarios son frecuentes, pero sólo se suelen considerar algo desagradables; incluyen náuseas, sensaciones extrañas (por ejemplo, hormigueos o pinchazos), mareos, fatiga, sensaciones en la mandíbula y el pecho, y caídas de presión arterial. Otros triptanos, como el rizatriptán (Maxalt) y el zolmitriptán (Zomig) pueden ser buenas alternativas. En un estudio, el zolmitriptán consiguió un alivio significativo a los 30 minutos en muchos pacientes con cefalea en racimos episódica (aunque no crónica).

Anestésicos locales

La lidocaína o xilocaina, un anestésico local, puede ser útil en spray o gotas nasales para los ataques de cefalea en racimos. Algunos trabajos sugieren que es útil en aproximadamente el 60% de los pacientes.

Metoxiflurane

El metoxiflurane es un anestésico. La inhalación de 10-15 gotas aplicadas en un pañuelo puede ayudar a abortar un ataque.

¿Cómo se puede prevenir la cefalea en racimos?

La prevención de los ataques durante un ciclo de cefaleas es extremadamente importante. Algunos expertos recomiendan intentar los siguientes fármacos en la prevención en este orden: ergotamina, bloqueantes de los canales del calcio, metisergida, litio, corticoides, divalproex, y capsaicina. (Otros creen que los corticoides deberían situarse más altos en esta lista). De forma ocasional, la indometacina es eficaz.

Ergotamina

Los fármacos que contienen ergotamina (llamados en ocasiones ergóticos) causan contracciones de los músculos lisos, incluyendo el de los vasos sanguíneos, y se usan con frecuencia en la migraña. Tomarlos antes de un ataque esperado de cefalea en racimos produce buenos resultados en muchos pacientes. Un ergótico llamado dihidroergotamina (DHE) se administra de forma inyectable, y lo puede hacer el paciente en casa. También está disponible en forma de spray nasal (Migranal), que puede suponer menos efectos secundarios que la inyección. La ergotamina en sí está disponibe en forma oral y en supositorios rectales (Cafergot). El Cafergot contiene cafeína. Se está investigando un inhalador de ergotamina. Los efectos secundarios de la ergotamina incluyen náuseas, mareos, hormigueos, calambres musculares, y dolor torácico o abdominal. La ergotamina presenta efectos tóxicos a altas concentraciones. Causa asimismo vasoconstricción persistente, que puede suponer un peligro para las personas con cardiopatía o factores de riesgo de infarto o accidente cerebrovascular. Las mujeres embarazadas, las personas de más de 60 años de edad, y aquellas con problemas de salud crónicos graves, en particular los del corazón y la circulación, deben evitar estos medicamentos en su conjunto. Al igual que con otros fármacos para la migraña, si la ergotamina se toma más de dos veces por semana, el paciente tiene un riesgo de cefalea de rebote cuando se suspende el fármaco, aunque los pacientes con cefalea en racimos parecen presentar un riesgo menor de este efecto que otros pacientes con cefalea.

Bloqueantes de los canales del calcio(antagonistas del calcio)

Los bloqueantes de los canales del calcio son importantes para la prevención de las cefaleas en racimos y son una de las clases de fármacos de elección en los pacientes con cefalea en racimos crónica. Los estudios indican que la nifedipina (Adalat), la nimodipina (Nimotop, Remontal) o el verapamil (Manidón) pueden ser eficaces en muchos pacientes. Los efectos secundarios varían entre las diversas preparaciones. Algunos son la acumulación de líquidos en los pies, el estreñimiento, la fatiga, la impotencia, la gingivitis, la rubefacción, y los síntomas de alergia. Las interacciones con alimentos y fármacos difieren asimismo dependiendo del medicamento. La sobredosis de cualquiera de estos fármacos puede causar una caída grave de la presión arterial. El zumo de uva parece contrarrestar sus efectos, en particular en los ancianos. Algunos de los antagonistas del calcio (formas de acción corta, nifedipina de liberación mantenida, intravenosos) aumentan la actividad del sistema simpático, que regula el corazón. Son de importancia las descripciones de un mayor riesgo de muerte y de episodios grave sde cardiopatía derivados de las caídas abruptas de presión arterial en las personas que toman nifedipina de acción corta. Las personas con riesgo de arritmias cardiacas debe considerar otro fármaco.

Metisergida

La metisergida (Deseril) se suele emplear en ocasiones para prevenir los episodios de cefalea en racimos. (No es muy eficaz para las cefaleas en racimos crónicas). La mejoría suele tener lugar a los pocos días, aunque puede retrasarse hasta dos semanas. El tratamiento prolongado con metisergida puede causar graves efectos secundarios, como cicatrización de los órganos internos. Esto no suele ser un problema en los pacientes con cefalea en racimos, ya que sólo necesitan el fármaco durante unas 4-6 semanas. De cualquier manera, los pacientes deben comunicar cualquiera de los siguientes síntomas de forma inmediata: frío, entumecimiento, y dolor en las manos o los pies; dolores en las piernas al caminar; o cualquier tipo de dolor en la espalda o el pecho.

Litio

El litio (Plenur), usado con frecuencia para el trastorno bipolar, es beneficioso para las cefaleas en racimos, y es asimismo uno de los medicamentos de elección en los pacientes con cefalea en racimos crónica. El paciente suele experimentar un beneficio en dos semanas, y con frecuencia durante la primera semana. No está claro cómo o por qué funciona para estos pacientes. Parece estabilizar y potenciar la transmisión de serotonina (un neurotransmisor del cerebro), y tener algún efecto sobre el ritmo circadiano. El litio puede emplearse solo o junto con otros fármacos. Los efectos secundarios y la toxicidad pueden tener lugar a dosis terapéuticas o a dosis ligeramente más altas de las deseadas. Deben monitorizarse los niveles de litio de forma regular, midiendo la concentración en sangre de forma frecuente durante los ataques agudos. Las reacciones tóxicas incluyen una intensa sed, temblor en las manos, náuseas, aumento de la diuresis, y pérdida de coordinación. Las reacciones más graves, que tienen lugar a altas concentraciones en sangre, son convulsiones, movimientos incontrolados y torpes en los brazos y las piernas, visión borrosa, vómitos, estupor, e incluso coma. Las concentraciones muy elevadas en sangre pueden ser fatales. Si tiene lugar la toxicidad, se ha de parar el tratamiento de inmediato, y se han de administrar líquidos y fármacos para incrementar la excreción urinaria de las sales de litio. Se puede hace un lavado gástrico para tratar las sobredosis muy recientes. La hemodiálisis, una técnica que filtra el litio de la sangre, puede asimismo practicarse. El litio también interactúa con muchos fármacos, como los AINEs, algunos medicamentos para la hipertensión, loos antagonistas del calcio, los antipsicóticos, y otros. El uso a largo plazo puede ocasionar complicaciones, como hipotiroidismo, aumento del deseo sexual, cambios en la visión, y erupciones cutáneas.

Corticoides

Corticoides orales. El corticoide prednisona es eficaz en aproximadamente el 90% de las cefaleas en racimos episódicas. Algunos expertos piensan que este fármaco debería estar entre las primeras alternativas. Se suele tomar durante una semana y luego se disminuye progresivamente. Si vuelven las cefaleas, puede ser necesario continuar con el tratamiento. Desafortunadamente, las cefaleas reaparecen cuando se deja el medicamento, y como el uso de corticoides a largo plazo puede ocasionar efectos secundarios graves, los expertos recomiendan que se tomen en tandas de no más de tres semanas de duración. Otro corticoide, la triamcinolona, puede asimismo ser útil. Algunas investigaciones sugieren que la administración de una dosis única de metilprednisolona, otro corticoide, puede ser beneficiosa y segura en los pacientes que no responden a otros fármacos.

Esteroides inyectables. Las inyecciones de corticoides
(betametasona) pueden producir remisiones durante una a tres semanas en algunos pacientes.

Valproato y otras drogas antiepilépticas

El antiepiléptico valproato (Depakine) se ha empleado con algún éxito. Los efectos secundarios incluyen las náuseas, los vómitos, la taquicardia, el aumento de apetito con aumento de peso, los temblores en las manos, la irritabilidad, y el debilitamiento temporal y pérdida del pelo (tomar suplementos de zinc y selenio puede ayudar a reducir dicho efecto). Puede asimismo causar defectos congénitos y, en raros casos, toxicidad hepática. Otras nuevas medicaciones anticomiciales se están investigando para las cefaleas crónicas. Incluyen la gabapentina, la lamotrigina, y el topiramato. De acuerdo con un pequeño estudio, el topiramato (Topamax) se asoció con una rápida mejoría y una reducción de la duración de los ciclos es 9 de 10 pacientes con cefalea en racimos. Este fármaco supone un riesgo menor de efectos secundarios graves a nivel del hígado y la sangre que el valproato.

Capsaicina

Una forma de capsaicina en spray nasal ha mostrado resultados prometedores en la prevención y el tratamiento de las cefaleas en racimos. La capsaicina es un componente de los pimientos rojos que parece reducri la sustancia P, una sustancia que contribuye a la inflamación y la transmisión de los impulsos del dolor.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

En ocasiones son útiles los potentes AINEs. La indometacina administrada por vía rectal es altamente eficaz contra la cefalea hemicraneal paroxística crónica, y puede ser eficaz en algunos pacientes con cefalea en racimos crónica. El ketorolac inyectable puede ser eficaz cuando los ataques son ocasionales. (EL uso a largo plazo es problemático debido al riesgo de hemorragia gastrointestinal y úlcera, que pueden tener lugar con cualquier AINE).

Otros fármacos investigados para la prevención

Metilergonovina. El maleato de metilergonovina es un derivado ergótico que se está investigando para prevenir las cefaleas en racimos. En un estudio en el que era añadido a otros tratamientos preventivos, el 95% de los pacientes comunicaron una reducción de más del 50% de la frecuencia de las cefaleas a la semana de iniciado el tratamiento. Los pacientes hipertensos, las embarazadas, o los pacientes con alergias no deben emplearlo.
Leuprolide. Las inyecciones de leuprolide, una hormona sintética empleada para tratar la infertilidad en las mujeres, han mostrado también resultados prometedores en la prevención de la cefalea en racimos.

Antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS pueden servir para la prevención de las cefaleas en racimos.

Ciproheptadina. La ciproheptadina (Periactín) es un antihistamínico que puede también aumentar los niveles de serotonina, y puede ser útil en algunos casos. Puede causar aumento de peso y mareos.

Baclofeno (Lioresal). Es un fármaco que relaja los espasmos musculares. En un pequeño estudio, alivió el dolor en 6 de 9 pacientes a la semana, y uno quedó libre de dolor la semana siguiente.

Quinina. La quinina es un viejo remedio de las cefaleas en racimos que fue usado en siglos pasados. Curiosamente, no se ha empleado de forma reciente. La quinina se había usado para prevenir los dolores en las piernas. Puede causar efectos secundarios graves, aunque infrecuentes, como hemorragias e irregularidades cardiacas. Otros efectos secundarios graves son las cefaleas, problemas de visión y erupciones cutáneas.

Cirugía para la cefalea en racimos

La intervención quirúrgica puede llegar a ser considerada para los pacientes con cefalea crónica en racimos que no responden a los tratamientos, o cuando no han entrado en remisión después de un año. La técnica estándar es la rizotomía retrogasseriana percutánea por radiofrecuencia (PRFR), que destruye mediante calor las fibras nerviosas que conducen el dolor a nivel de la cara. Por desgracia son frecuentes las complicaciones, como entumecimiento, debilidad a la masticación, cambios en las lágrimas y la salivación, y dolor facial. En casos graves, puede afectar a la córnea y causar una pérdida de visión. La rizolisis retrogasseriana percutánea con glicerol (PRGR) es una técnica menos invasiva que presenta menos complicaciones. Consiste en inyectar glicerol para bloquear los nervios faciales que causan el dolor. En un estudio, el 83% de los pacientes relataron un alivio inmediato tras una o dos inyecciones. Sin embargo, la cefalea en racimos recurrió en aproximadamente el 40% de los pacientes.

Desensibilización a la histamina

Como los pacientes con cefalea en racimos pueden ser sensibles a la histamina, algunas investigaciones se han centrado en el empleo de los antihistamínicos y de las técnicas de desensibilización. En general, estos tratamientos han sido decepcionantes. En un estudio de 1999, sin embargo, los pacientes con cefalea en racimos intratable eran tratados con histamina intravenosa para desensibilizar su sistema inmune a esta sustancia. Tras el tratamiento, que incluía fármacos más antiguos, el 80% de los pacientes mejoraron, y el índice de cefalea, una medición de su gravedad, descendió de 74.7 a 18.2 al mes. Muchos de los que respondieron al tratamiento estaban libres de cefaleas durante 16-17 meses.

Tratamiento de la apnea del sueño

Los pacientes que tienen cefalea en racimos y una apnea del sueño no tratada deben considerar el tratamiento de la apnea. La apnea en sí es más grave de lo que anteriormente se pensaba. En un estudio de pacientes con apnea y cefalea tensional crónica, el tratamiento de la apnea curó las cefaleas

TRADUCIDO DE www.clusterheadaches.com

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